………………………………………….
Imiona i nazwisko trenera

………………………………………….
………………………………………….
Adres zamieszkania trenera:
Oświadczenie
Oświadczam, że zobowiązuję się do niezwłocznego informowania Prezydenta Miasta Suwałk o okolicznościach, wymienionych w § 8 ust. 1 Regulaminu stypendiów sportowych, nagród i wyróżnień przyznawanych w Mieście Suwałki stanowiącego załącznik do uchwały nr XLIV/550/2018 Rady Miejskiej w Suwałkach z dnia 5 kwietnia 2018 r. w sprawie określenia zasad, trybu przyznawania i pozbawiania oraz rodzaju i wysokości stypendiów sportowych oraz nagród i wyróżnień w Mieście Suwałki (Dz. Urz. Woj. Podlaskiego z 2018 r. poz. 1833), skutkujących pozbawieniem mnie stypendium Miasta Suwałki.
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przechowywanie i przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku w celu przeprowadzenia procedury rozpatrzenia wniosku 
o przyznanie stypendium w kategorii „trener” złożonego zgodnie z uchwałą 
nr XLIV/550/2018 Rady Miejskiej w Suwałkach z dnia 5 kwietnia 2018 r. w sprawie określenia zasad, trybu przyznawania i pozbawiania oraz rodzaju i wysokości stypendiów sportowych oraz nagród i wyróżnień w Mieście Suwałki (Dz. Urz. Woj. Podlaskiego z 2018 r. poz. 1833) oraz dokonanie czynności w związku z ewentualnym przyznaniem stypendium, 
a także na udostępnienie i przetwarzanie wizerunku. 
Niniejsze oświadczenie jest zgodą w rozumieniu art. 4 pkt 11 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. U. UE, L 119, 4 maja 2016 r.), zwanego dalej RODO.
…………………………………………
Czytelny podpis trenera
…………………………………………….…  r.
(miejscowość, data)
Obowiązek informacyjny
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 RODO informuję, iż:
1)	administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Miejski w Suwałkach z siedzibą przy ul. Adama Mickiewicza 1, 16 – 400 Suwałki;
2)	W sprawie danych osobowych może się Pani/Pan kontaktować z nami pod adresem: iod@um.suwalki.pl .
3)	Pani/Pana dane osobowe oraz wizerunek będą gromadzone i przetwarzane w celu przeprowadzenia procedury rozpatrzenia wniosku o przyznanie stypendium szczególnego Miasta Suwałki złożonego przez klub sportowy zgodnie z uchwałą nr XLIV/550/2018 Rady Miejskiej w Suwałkach z dnia 5 kwietnia 2018 r. w sprawie określenia zasad, trybu przyznawania i pozbawiania oraz rodzaju i wysokości stypendiów sportowych oraz nagród i wyróżnień w Mieście Suwałki (Dz. Urz. Woj. Podlaskiego z 2018 r. poz. 1833) oraz dokonania czynności w związku z ewentualnym przyznaniem stypendium szczególnego; 
4)	Pani/Pana dane osobowe oraz wizerunek będą przechowywane przez okres 10 lat;
5)	W każdej chwili ma Pani/Pan prawo dostępu do danych podanych we wniosku, ich sprostowania, usunięcia zakresu, w którym przetwarzane są dane, dotyczy to również wizerunku;
6)	Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, odnośnie przetwarzania podanych przez Panią/Pana danych osobowych;
7)	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest konieczne dla celów związanych z przeprowadzeniem procedury rozpatrzenia wniosku o przyznanie stypendium szczególnego złożonego zgodnie z uchwałą 
nr XLIV/550/2018 Rady Miejskiej w Suwałkach z dnia 5 kwietnia 2018 r. w sprawie określenia zasad, trybu przyznawania i pozbawiania oraz rodzaju i wysokości stypendiów sportowych oraz nagród i wyróżnień 
w Mieście Suwałki (Dz. Urz. Woj. Podlaskiego z 2018 r. poz. 1833) oraz dokonanie czynności w związku 
z ewentualnym przyznaniem stypendium szczególnego. Odmowa wyrażenia zgody na przetwarzanie danych osobowych uniemożliwi przeprowadzenie procedury przyznania i realizacji stypendium szczególnego Miasta Suwałki;
8)	Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.